Aanvraagformulier lekdetectie voor niet-particuliere opdrachtgever

Wat is het schade adres?

Initialen en achternaam gedupeerde Vereist

Adres Vereist

Postcode (vul in als 0000 XX) Vereist

Plaats Vereist

Telefoonnummer Vereist

Emailadres Vereist

Aanvullende informatie

Wat voor type gebouw is het? Vereist Eengezinswoning Appartementencomplex/flat 2 onder 1 kap Bungalow Anders

Welk type verwarming heeft u? Vereist CV Blokverwarming Stadsverwarming Warmtepomp Ik weet het niet

Is er vloerverwarming? Vereist Ja Nee

Hoeveel aanpandige huizen zijn er? Vereist

Wanneer en hoe manifesteert de lekkage zich b.v. bij gebruik van de wasmachine, toilet, douche, waterleiding etc? Vereist

Beschrijving van de schade Vereist

Relevante afbeeldingen of bestanden Optioneel Klik om bestanden te uploaden

Opdrachtgever en facturatie

Welke type opdrachtgever bent u? Vereist Vastgoedbeheerder Bouwbedrijf / Installateur Vereniging van Eigenaren Verzekeringsmaatschappij Assurantiekantoor / Volmacht Schade expert Anders

Tenaamstelling factuur Vereist

Factuuradres Vereist

Postcode (vul in als 0000 XX) Vereist

Plaats Vereist

E-mailadres factuur Vereist

Referentienummers t.b.v. factuur

PO / Referentienummer Optioneel

Polisnummer Optioneel

Schadenummer Optioneel

Dossiernummer Optioneel

Contactgegevens opdrachtgever / aanvrager

Bedrijfsnaam Vereist

Adres Optioneel

Postcode (vul in als 0000 XX) Optioneel

Plaats Optioneel

Telefoonnummer Vereist

Contactpersoon Vereist

E-mailadres Vereist

Bezoekverslag en Opdrachtbevestiging

E-mailadres voor toezending rapport Vereist

Ik verzoek Polygon mijn aanvraag in behandeling te nemen. Na ontvangst van dit formulier, bekijken wij de aanvraag en nemen we per mail contact met u op over de kosten. Na uw akkoord hierop plannen we samen telefonisch een afspraak in.

Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Polygon Nederland

De algemene voorwaarden vind je hier: Algemene Voorwaarden - Polygon Group

Aanvullende opmerkingen Optioneel

Samenvatting

Voordat wij de definitieve indiening indienen, verzoeken wij u vriendelijk uw inzending zorgvuldig te beoordelen. Het is absoluut noodzakelijk dat alle details nauwkeurig en volledig zijn. Neem even de tijd om er zeker van te zijn dat de verstrekte informatie correct is voordat u verdergaat. Uw nauwgezetheid wordt zeer gewaardeerd.

Wat is het schade adres:

Aanvullende informatie:

Wat voor type gebouw is het?
Type gebouw
Welk type verwarming heeft u?
Moet de CV regelmatig bijgevuld worden?
Is er vloerverwarming?
Hoeveel aanpandige huizen zijn er?
Wanneer en hoe manifesteert de lekkage zich b.v. bij gebruik van de wasmachine, toilet, douche, waterleiding etc?
Beschrijving van de schade:

Opdrachtgever en Facturatie

Welke type opdrachtgever bent u?:

Referentienummers t.b.v. factuur

PO / Referentienummer:
Polisnummer:
Schadenummer:
Dossiernummer:

Contactgegevens opdrachtgever / aanvrager

Bezoekverslag en Opdrachtbevestiging

E-mailadres voor toezending rapport:
Hierbij geef ik Polygon Nederland opdracht tot het uitvoeren van de lekdetectie:
Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Polygon Nederland:
Aanvullende opmerkingen:

Aanvraag lekdetectie niet -particuliere opdrachtgever