Aanvraagformulier blowerdoortest voor niet-particuliere opdrachtgever

Wat is het adres voor de blowerdoortest?

Initialen en achternaam bij adres Vereist

Adres Vereist

Postcode (vul in als 0000 XX) Vereist

Plaats Vereist

Telefoonnummer Vereist

Emailadres Vereist

Aanvullende informatie

Wat voor type gebouw is het? Vereist Villa Appartementencomplex/flat 2 onder 1 kap Hoekwoning Tussenwoning Rijtjeshuis Bungalow Anders

Wenst u de Qv10 waarde of een Tochtanalyse? Vereist QV10 waarde Tochtanalyse Beiden

Wat is de totale vloeroppervlakte van de te testen zones in m2 (Ag)? Vereist

Wat is de hoogte van het te testen object in m? Optioneel

Wat is de totale oppervlakte van de schil van het object in m2? Optioneel

Wat is de inohud van het te testen object in m3? Optioneel

Heeft u eventuele toevoegingen hierbij? Optioneel

Relevante afbeeldingen of bestanden Optioneel Klik om bestanden te uploaden

Opdrachtgever en facturatie

Welke type opdrachtgever bent u? Vereist Vastgoedbeheerder Bouwbedrijf / Installateur Vereniging van Eigenaren Verzekeringsmaatschappij Assurantiekantoor / Volmacht Schade expert Anders

Tenaamstelling factuur Vereist

Factuuradres Vereist

Postcode (vul in als 0000 XX) Vereist

Plaats Vereist

E-mailadres factuur Vereist

Referentienummers t.b.v. factuur

PO / Referentienummer Optioneel

Polisnummer Optioneel

Schadenummer Optioneel

Dossiernummer Optioneel

Contactgegevens opdrachtgever / aanvrager

Bedrijfsnaam Vereist

Adres Vereist

Postcode (vul in als 0000 XX) Vereist

Plaats Vereist

Telefoonnummer Vereist

Contactpersoon Vereist

E-mailadres Vereist

Testrapport en Opdrachtbevestiging

E-mailadres voor toezending rapport Vereist

Ik verzoek Polygon mijn aanvraag in behandeling te nemen. Na ontvangst van dit formulier, bekijken wij de aanvraag en nemen we per mail contact met u op over de kosten. Na uw akkoord hierop plannen we samen telefonisch een afspraak in.

Ja er is een 230 volt stroomaansluiting aanwezig in het het/alle objecten

Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Polygon Nederland

De algemene voorwaarden vind je hier: Algemene Voorwaarden - Polygon Group

Aanvullende opmerkingen Optioneel

Samenvatting

Voordat wij de definitieve indiening indienen, verzoeken wij u vriendelijk uw inzending zorgvuldig te beoordelen. Het is absoluut noodzakelijk dat alle details nauwkeurig en volledig zijn. Neem even de tijd om er zeker van te zijn dat de verstrekte informatie correct is voordat u verdergaat. Uw nauwgezetheid wordt zeer gewaardeerd.

Wat is het adres voor de blowerdoortest:

Aanvullende informatie:

Wat voor type gebouw is het?:
Anders:
Indien appartementencomplex; Hoeveel appartementen moeten getest worden?
Wilt u de QV10 waarde weten of een Tochtanalyse laten uitvoeren?
Als u heeft gekozen voor de QV10 waarde: Wat moet de QV10 waarde zijn?
Wat is de totale vloeroppervlakte van de te testen zones in Ag?
Wat is de hoogte van het te testen object in m?
Wat is de totale oppervlakte van de schil van het object in m2?
Wat is de inhoud van het te testen object in m3?
Heeft u eventuele toevoegingen hierbij?

Opdrachtgever en Facturatie

Welke type opdrachtgever bent u?:
Type opdrachtgever:

Referentienummers t.b.v. factuur

PO / Referentienummer:
Polisnummer:
Schadenummer:
Dossiernummer:

Contactgegevens opdrachtgever / aanvrager

Testrapport en Opdrachtbevestiging

E-mailadres voor toezending rapport:
Hierbij geef ik Polygon Nederland opdracht tot het uitvoeren van de blowerdoortest:
Er is stroomvoorziening aanwezig
Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden van Polygon Nederland:
Aanvullende opmerkingen:

Aanvraag blowerdoortest door Bouw & Renovatie bedrijven, vastgoedbeheerder, VvE of Verzekeraars